الرئيسية / تعليمات الطلبات / تعليمات العلاج والتعويضات الطبية

تعليمات العلاج والتعويضات الطبية

تعليمات وضوابط عامة لجميع الحالات الطبية العلاجية

تعليمات وضوابط خاصة بعلاج الأسنان

تعليمات وضوابط خاصة بحالات الحمل والولادة

تعليمات خاصة بالحالات الطبية الطارئة (خارج وقت الدوام)

————————————————————————-

تعليمات وضوابط عامة لجميع الحالات الطبية العلاجية

نسأل الله لكم دوام الصحة والعافية ونأمل ملاحظة أن الملحقية تقوم بدراسة الطلبات في ضوء ضوابط متعددة منها :

  • أن يكون العلاج داخل بلد الإبتعاث وخلال فترة البعثة.
  • أن يكون العلاج للمبتعث أو لأحد المرافقين المسجلين في ملف المبتعث.
  • أن لا يكون العلاج مغطى بالتأمين الطبي الأساسي (الإلزامي).
  • أن لا يكون العلاج بغرض تجميلي (وإن جميع عيادات التجميل أو التي معظم عملها في مجال التجميل لا يتم النظر فيها).
  • أن لا يكون العلاج من ضمن الخدمات المغطاة في بند “بدل العلاج” انظر ثالثاً.
  • أن لا تكون تكلفة العلاج عالية مقارنة بالتكلفة المتعارف عليها في بلد الابتعاث.
  • أن لا يتجاوز تاريخ تقديم الطلب ستة أشهر من تاريخ العلاج.
  • أن لا يكون العلاج مقدماً من إحدى العيادات الموقوفة من قبل الملحقية. للاطلاع على العيادات المعتمدة لدى الملحقية يرجى الضغط هنا.
  • إن الأصل في جميع الطلبات العلاجية هو الضرورة والحاجة الطبية (لا قدر الله) ، مع ضرورة اخذ موافقة مسبقة من قسم العلاج قبل البدء في العلاج بوقت كافي

بخصوص تطعيم الدرن لحديثي الولادة: تود الملحقية الثقافية التنويه لمن لدية أطفال حديثي الولادة ولم يتم أخذ تطعيم الدرن BCG لهم ، وحيث إن هذا التطعيم غير معتمد في جدول التطعيمات الأسترالية بينما هو معتمد ومطلوب  للأطفال في المملكة العربية السعودية. لذا تقترح الملحقية الثقافية إما (1) تطعيم أطفالكم في أي من المستشفيات الحكومية اوالعيادات الخاصة ورفع طلب التعويض مباشرة إلى الملحقية الثقافية حسب التعليمات الموضحة في الطلب رقم 65 في صفحة تعليمات الطلبات مع إرفاق أصل الفاتورة واثبات الدفع وتعبئة نموذج رقم 64 في صفحة النماذج ، أو (2) تطعيم أطفالكم عند العودة للمملكة ، مع تمنياتنا لكم بدوام الصحه والعافية.

 

تعليمات وضوابط خاصة بعلاج الأسنان

لا تقوم الملحقية بإصدار أي ضمانات طبية لعيادات الأسنان ولكن يمكن النظر في تعويض المبتعث عن تكاليف علاجات الأسنان الضرورية له  أو لأي من مرافقيه  بعد تعبئة النموذج المخصص لذلك وبعد دراسة الطلب وفق الإجراءات المحددة ومراجعة التاريخ العلاجي للمريض . علماً بأن الحد الأقصى لتعويضات علاج الأسنان سنوياً هو 2000 دولار أسترالي.

ملاحظة: في حال الحاجة الطبية لعلاج الأسنان لمبلغ يزيد عن الحد الموضح أعلاه نأمل تقديم طلب بذلك عن طريق بوابة سفير مع تعبئة نموذج رقم 66 وكافة المسوغات الأخرى المطلوبة لكي يتم النظر فيه من اللجنة الطبية المختصة بهذه الطلبات ثم الحصول على الموافقات اللازمة.

يجب أن تتوفر جميع الضوابط الموضحة في (الضوابط العامة) في علاج الأسنان ولا تغطي الملحقية تكاليف عمليات الأسنان التجميلية وتكاليف عمليات التقويم والتبييض وزراعة الأسنان ، ومن أرقام خدمات الأسنان (Item Number ) التي لا تعوض على سبيل المثال ما يلي:

117 118 119 233 234 245 551 552 552 555
661 663 664 666 669 671 672 673 679 684
688 691 811 821 823 825 829 831 841 843
845 846 851 862 871 875 878 881    

 

تعليمات وضوابط خاصة بحالات الحمل والولادة

عند بداية الحمل يتم مراجعة الطبيب العام (General Practitioner – GP) للتأكد من وقوع الحمل ويقوم الطبيب بطرح الخيارات المتاحة لمتابعة الحمل والولادة وهما المتابعة مع جهة خاصة أو جهة عامة كما هو موضح بالشرح أدناه:

النوع الأول: المتابعة مع جهة خاصة:
لا تنصح الملحقية بالمتابعة مع جهة خاصة وذلك للتكاليف العالية ولعدم تغطية التأمين الأساسي لمعظم التكاليف لهذا النوع من الرعاية علماً بأن الملحقية لا تغطي أي تكاليف للحمل والولادة بهذه الطريقة إذ يمكن اختيار النوع الثاني والذي يغطى من شركة التامين الاساسي. وتتضمن تكاليف إجراءات الحمل والولادة ما يلي :

  • رسوم المراجعات الدورية مع الأخصائي و تتراوح قيمة المراجعة من 80$ الى 300$ بحسب الأخصائي وتقوم شركة التأمين بتغطية مبلغ 70$ تقريبا كحد أقصى.
  • رسوم المتابعة الكلية للحمل (planning and management of pregnancy ) و تتراوح قيمة الرسوم من 2000$ الى 7000$ بحسب الأخصائي يتم تسديدها على مرحلة أو مرحلتين خلال فترة الحمل وعادة لا يتم تغطية هذه التكاليف من قبل شركة التأمين الاساسي.
  • رسوم الأخصائي للولادة وهي تكاليف إجراءات الولادة من قبل الأخصائي و يتم تغطية نسبة قليلة من التكلفة من قبل شركة التأمين و تختلف هذه الرسوم عن رسوم المستشفى.
  • رسوم التحاليل الطبية وتقوم شركة التأمين بتغطية جزء من التكلفة فقط.
  • رسوم السونار و لا تعوض شركة التأمين الا عن جزء بسيط عن بعض أنواع السونار.
  • رسوم المستشفى عند الولادة: عند اختيار المراجعة مع طبيب خاص تتم الولادة في مستشفى خاص وتحتوي على تكاليف استخدام غرف الولادة/العمليات في المستشفى و المنام بعد الولادة و تكاليف أخرى و يتم تغطية جزء من تكاليف المستشفى من قبل شركة التأمين.

النوع الثاني: المتابعة مع جهة عامة:
عند إختيار متابعة الحمل مع جهة عامة تكون المتابعات مع عيادات متابعة الحمل في المستشفيات الحكومية أو عيادات الحمل الحكومية ويتم تغطية تكاليف هذا النوع من المتابعة من قبل الملحقية (إذا كانت لا تغطى من شركة التأمين) وذلك بعد مراجعة شركة التأمين واتباع الخطوات الموضحة في جزء “التعويض عن الفواتير الطبية (غير الأسنان)” علما بأن شركة التأمين تغطي كامل التكلفة لمعظم الخدمات في هذا النوع من المتابعة في حال إستيفاء شروط التغطية. ويتم هذا النوع من المتابعة بالترتيبات التالية بعد مراجعة الطبيب العام GP لفحص الحمل:

  • يتم مراجعة الطبيب العام GP لفترة الثلاث أشهر الأولى من الحمل
  • يتم الحجز عن طريق التحويل من الطبيب العام مع أحد مراكز متابعة الحمل و التي تكون إما عيادات في قسم الحمل و الولادة في المستشفى أو عيادات خارجية. ويجب الاستفسار من الطبيب العام عن كيفية و توقيت الحجز حيث يختلف على حسب المدينة و المركز المرغوب الحجز معه.
  • تتم مراجعات الحمل للستة أشهر الأخيرة مع عيادات الحمل وتكون المراجعات مع القابلة (Midwife ) أما في حال وجود تعقيدات في الحمل يتم التحويل الى أخصائي المستشفى لمتابعة باقي فترة الحمل.
  • يتم طلب عدة تحاليل دم خلال فترة الحمل و غالبا ما يتاح عملها في مختبر المستشفى/العيادة.
  • يتم طلب عدد من التصوير بالسونار خلال فترة الحمل و يتم تغطية تكاليف السونار من شركة التأمين عدا الإختياري منها.
  • عند الولادة يتم الذهاب للمستشفى المرتبط بالعيادات التي تم المراجعة معها و تتم الولادة بحضور القابلة أو الأخصائي في حال وجود أي تعقيدات خلال فترة الحمل و يتم تغطية كامل تكاليف المستشفى من قبل شركة التأمين و التي تشمل أيضا العمليات القيصرية.

ملاحظات:

  • يجب إعطاء بيانات بوليصة التأمين الخاصة بكم للعيادة منذ بداية المراجعات كي يتم التسديد المباشر من الشركة للعيادات/المستشفى.
  • تفرض شركات التأمين فترة إنتظار لبداية الحمل لمدة 12 شهر منذ بداية البوليصة مما يترتب على رفض شركة التأمين تغطية تكاليف الحمل لبعض المبتعثين الجدد و في هذه الحالة يجب ارسال خطاب شركة التأمين الذي يفيد بالرفض عند المطالبة بالتعويض من الملحقية.

ملاحظة:
أي حالات حمل وولادة بدأت المراجعات في مستشفيات خاصة قبل 1/3/2016 ويصعب الانتقال إلى مستشفيات عامة يمكن في هذه الحالة النظر في الاستمرار في المتابعة مع المستشفى الخاص مع ضرورة ارسال إيميل لمدير العلاج لابلاغه بتفاصيل الحالة وتوضيح مبررات الرغبة في الاستمرار واسم المستشفى الخاص ومتى بدأت المراجعات الطبية وإرفاق التقارير ذات العلاقة.

تعليمات خاصة بالحالات الطبية الطارئة (خارج وقت الدوام)

نسأل الله عزوجل لكم ولمرافقيكم دوام الصحة والعافية ونأمل ملاحظة أن الحالات الطبية الطارئة مغطاة من جميع شركات التأمين الأساسي وذلك في المستشفيات الحكومية ، كما أن تكلفة النقل بسيارة الإسعاف مغطاة ايضاً بالتأمين الأساسي.  وعند وجود أي حالة طبية طارئة تستدعي التدخل الطبي الفوري يمكنكم إما:  (1) الذهاب لقسم الإسعاف في أي مستشفى حكومي (وليس المستشفيات الخاصة أو الأهلية حيث إنها ستطالبكم بالتسديد المقدم ولا يتم تغطيتها من التأمين الأساسي وكذلك لا يتم تغطيتها من الملحقية).  كما يمكنكم (2) الاتصال برقم 000  (ثلاثة أصفار) لكي تحضر سيارة الإسعاف لنقل المريض لأقرب مستشفى حكومي. ونأمل من الجميع مراجعة الروابط التالية (حسب الشركة التي لديكم معها التأمين الأساسي) لمعرفة إجراءات حالات الطوارئ (لا قدر الله).

medibank http://www.medibank.com.au/oshc/essentials-cover/
Allianz Oshc https://www.oshcallianzassistance.com.au/about_oshc.aspx
Bupa http://oshc.bupa.com.au/get-bupa/oshc-cover
Nib https://www.nib.com.au/overseas-students
 Ahm http://ahmoshc.com/english.aspx

نأمل من الجميع عند حصول أي حالات طارئة والتعامل معها وفق الإجراءات السابقة التواصل مع الملحقية (قسم العلاج) وذلك للاطمئنان على صحتكم والتحقق من حصولكم على كافة الخدمات الصحية المطلوبة. نسأل الله لكم دوام الصحة والعافية

خطوات التعويض عن الحالات العلاجية

تقوم شركة التأمين الأساسي بتغطية إما جزء أو كامل تكاليف معظم العلاجات الطبية في أستراليا وتقوم الملحقية بتغطية الفارق أو المبالغ التي لم يتم تغطيتها من قبل شركة التأمين ولذا على المبتعث التقديم وفق الخطوات التالية:

خمس خطوات أساسية

نأمل التحقق من السير عليها لكي يتم التعويض لكم وبالنسبة للأسنان ولكون علاج الأسنان غير مغطى من شركات التأمين الأساسي نأمل السير على 3 خطوات فقط هي :  أولاً ، رابعاً ، خامساً  فقط

أولا: في العيادة أو المستشفى:
تأكد من استلام الفاتورة التي تتضمن وصف الخدمات العلاجية عليها اسم المريض، وقيمتها، وإيصال الدفع الإلكتروني الصغير (Receipt).

ثانيا: قبل مراجعة شركة التأمين الصحي (لغير علاج الأسنان):
احتفظ بصور من الفواتير وإيصالات الدفع (Receipt) قبل إرسال الأصول لشركة التأمين.

ثالثا: في شركة التأمين الصحي (لغير علاج الأسنان): 
ستقوم شركة التأمين بسحب الفواتير الأصلية وستقوم بالرد عليكم في فترة محدودة بالتعويض عن كامل أو جزء من قيمة الفواتير. ويجب الاحتفاظ بصورة من خطابات شركة التأمين التي تبين قيمة المبالغ المعوضة، أو تشرح سبب الرفض إذا تم رفض التعويض.

ملاحظات:

  • إذا لم يتم تزويدكم بكشف من شركة التأمين؛ تقوم شركة التأمين بالختم على كل صورة من صور الفواتير مبينة المبلغ الذي تم تعويضه لهذه الفاتورة.
  • وفي حال رفض شركة الـتأمين التعويض عن أي من الفواتير فمن حق الطالب أن يطلب خطاب رفض تعويض والذي يرفق في المعاملة لتعويضه عن الفواتير بشكل كامل، أو يتم الختم على الفاتورة بما يدل على رفض تعويضهم للفاتورة.
  • لايتم التعويض بناءاٌعن الكشف التاريخي للتأمين الصحي (Claim History ) فقط , مالم يكن مرفق به صور الفواتير المطلوب التعويض عنها

رابعا: قبل إرسال الفواتير إلى الملحقية الثقافية:
يجب تعبئة جميع الحقول بنموذج “التعويض عن الفواتير الطبية” أو نموذج “التعويض عن فواتير الأسنان” الموجودة في صفحة النماذج بموقع الملحقية والتوقيع عليه، وذلك حسب الإرشادات الموضحة على النموذج و ارفاق كل ما يلي:

    • كشف شركة التأمين الصحي الذي يفيد بالمبالغ المعوضة عن كل فاتورة أو خطاب رفض التعويض من شركة التأمين (لغير علاج الأسنان).
    • صور الفواتير الطبية المطالب بها و إيصالات الدفع (لغير علاج الأسنان) ، و أصول الفواتير و إيصالات الدفع لفواتير الأسنان

ملاحظات:

  • إيصال الدفع يكون بإحدى الأشكال التالية: (Eftops) من كرت الحساب أو بطاقة الائتمان، أو (Receipt) من العيادة أو المستشفى، أو (Receipt) من البريد (Australian Post Receipt)، أو كشف حساب من البنك يفيد بخروج مبلغ الفاتورة من حساب الطالب للجهة المستفيدة.
  • لا يتم التعويض عن الفواتير المرفقة إذا لم يتم إدراجها في نموذج التعويض.
  • تنظيم و ترتيب مسوغات الطلب يسهل على الموظف المختص إنجاز طلبكم بأسرع وقت ممكن.

خامسا: في الملحقية الثقافية:

  • إذا كان الطلب مكتملاً سيقوم الموظف المختص في قسم الوارد بالملحقية الثقافية بإنشاء طلب تعويض في بوابة سفير حيث يتم إحالته لقسم العلاج لدراسة الطلب ثم تدقيقه وفق الإجراء النظامي. (يتم إنشاء الطلب من الملحقية ويصلكم إشعار إلكتروني بالإيميل عند إنشاء الطلب).
  • إذا كان الطلب غير مكتمل سيقوم الموظف المختص في قسم الوارد بإعادة المرفقات بالبريد إلى عنوان المبتعث المسجل في نظام سفير(نأمل التحقق من تحديث عنوانكم البريدي في نظام سفير).
  • بعد إنشاء الموظف لطلب التعويض يتم دراسة الطلب ثم مراجعته وتدقيقه حسب مسار الطلب الإلكتروني والذي يستغرق في الفترات الاعتيادية 10 أيام عمل من تاريخ إنشاء الطلب في نظام سفير (لا تحتسب فيها الإجازات الأسبوعية أو الرسمية).
  • في حال وجود أي استفسار لا تتردد في إرسال بريد إلكتروني لمدير قسم العلاج بالملحقية.
  • إذا تم رفض طلبكم ولديكم مبررات ترون أهمية اطلاع الملحقية عليها يمكنك التقديم بطلب إعادة نظر وذلك بتعبئة نموذج إعادة نظر للعلاج وذلك لكي يعرض طلبكم على اللجنة الطبية المختصة والتي تجتمع كل أسبوعين.   (سيتم إضافة النموذج لاحقاً)

مع تمنياتنا لكم بدوام الصحة والعافية.